社区取得性肺炎（ community acquired pneumonia， CAP）是最常见的感染性疾病之一。访问高慢，大部分 CAP 患者在急诊进行启动会诊和调养。关联词，各级病院急诊对于CAP 的诊治才调互异较大，从而导致调养收尾存在较大判袂。 2015 年中国大夫协会急诊大夫分会牵头制订了《中国急诊社区取得性肺炎临床实践指南》，对各级病院急诊 CAP的诊治起到了较好的率领作用。连年来，国表里在 CAP 会诊、调养等方面均有一定的进展，为更好地率领各地急诊 CAP的诊治，本指南编写组在充分革职《中国制订 / 校正临床诊疗指南的率领原则（2022 版）》的基础上91 足交，对 2015 年指南进行更新和校正，形成新版急诊成东说念主 CAP 临床实践指南。本指南适用于年事 18 周岁及以上 CAP 患者，不包括 2019冠状病毒病（COVID-19）关联肺炎及免疫按捺东说念主群罹患的肺炎。
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1 成东说念主 CAP 界说
CAP 是指在病院外罹患的感染性肺实验炎症，包括具有明确隐没期的病原体感染在入院后隐没期内发病的肺炎。
2 流行病学特质
2016 年我国 23 个省份隐秘总东说念主口 4.2752 亿城镇东说念主口中， CAP 发生率约为 7.13/(1000 东说念主 · 年 )，男性的发病率略高于女性。 CAP 发病率随年事变化呈 U 形弧线，在<5 岁的儿童和≥80 岁的老年东说念主群 [14.98/(1000 东说念主 · 年 )] 中达到峰值，且存在显豁的地区互异和季节趋势，冬春季为高发季节。一项针对我国不同地区 4 省市的前瞻性商量发现， 2016- 2019 年入院 CAP 患者的年平均发病率约为 187/10 万。重症 CAP 约占我国 CAP 患者的 13.58%~20.05%，其中 60 岁以上东说念主群占重症 CAP 的 35.38%。
连年来，数项商量高慢我国CAP 院内病死率在0.8% ~ 2.1%， 重 症 CAP 院 内 病 死 率 高于 2.49%。 我 国CAP 患者年事模范化病死率呈渐渐下落趋势， 2013 年、2019 年和 2021 年诀别为 11.18/10 万、8.76/10 万及 5.74/10 万，其中男性年事模范化病死率高于女性。 CAP 患者的病死率随年事增多而升高， 65 岁以上 CAP 患者入院病死率可达5.7%，老年重症 CAP 患者病死率高达 22.27%。 2013 年我国 65 岁以上 CAP 患者病死率为 99.48/10 万， 2021 年显赫下落至 56.15/10 万。
3 病原学特质
连年来，跟着分子生物学检测技巧的发展与普及，一定进程上更新了临床对 CAP 病原学的分解。我国一项为期12 年、隐秘 30 个省、触及全年事段 CAP 患者的商量高慢：病毒检出率为 36.64%，最高的是流感病毒（10.74%），其次是呼吸说念合胞病毒（10.5%）和鼻病毒（6.78%）；细菌的检出率为 27.08%，肺炎链球菌检出率最高（7.49%），其余步骤为肺炎克雷伯菌（6.95%）、铜绿假单胞菌（5.81%）、肺炎支原体（4.79%）、流感嗜血杆菌（3.36%）和金黄色葡萄球菌（3.26%）。 22.47% 的患者为混杂感染，11.04% 为病毒和细菌混杂感染， 7.43% 为病毒和病毒混杂感染， 3.63% 为细菌和细菌混杂感染。
流感病毒是 CAP 中最常检测到的病毒，亦然重症 CAP常见病原体。流感病毒感染后易继发细菌感染，如金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌等。鼻病毒、副流感病毒、偏肺病毒、呼吸说念合胞病毒及腺病毒等呼吸说念病毒在 CAP 中也较常见。流感病毒肺炎常常见于 45岁以上的患者，而腺病毒肺炎常见于青丁壮。我国一项商量标明在 11.0% 的病毒性 CAP 等分离出曲霉，兼并曲霉感染患者病死率显赫升高。
近来国内报说念肺炎链球菌和肺炎支原体占成东说念主 CAP 病原体比例较前期国内商量有所下落，但两者在 CAP 中仍具有繁重地位。肺炎链球菌是成东说念主重症 CAP 常见的病原体之一，而肺炎支原体在年青及门诊患者中较为常见。对于老年或存在基础疾病的 CAP 患者（如心脑血管疾病、肾功能零落、糖尿病等），固然肺炎链球菌和流感病毒仍是主要致病原，但肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌等革兰阴性杆菌所占比例显赫普及。老年 CAP 尤其是重症患者常存在多种病原体混杂感染，以革兰阴性杆菌、肺炎链球菌及呼吸说念病毒最为常见。对于兼并慢性壅塞性肺病、支气管彭胀等结构性肺病的患者，应瞩目铜绿假单胞菌感染的风险。
在病原体耐药方面，我国非脑膜炎肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率达 90% 以上，对静脉青霉素、三代头孢菌素及喹诺酮类药物保合手较好的敏锐性 。肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率亦在 80% 以上，对喹诺酮及四环素类药物具有邃密的敏锐性。流感嗜血杆菌（成东说念主株）对氨苄西林/阿莫西林、复方磺胺甲噁唑和大环内酯类的耐药率较高，对青霉素/β-内酰胺酶按捺剂复合物、第三代/四代头孢菌素、喹诺酮类和四环素类药物仍高度敏锐。
推选见解 1：呼吸说念关联病毒、肺炎链球菌、肺炎支原体及肺炎克雷伯杆菌等是我国成东说念主 CAP 常见病原体，混杂感染占有一定比例。老年 CAP 中肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌占比增多。肺炎链球菌及肺炎支原体对大环内酯类药物的耐药率高（左证等第Ⅱ，推选等第 A）。
4 成东说念主 CAP 会诊模范与分诊原则
4.1 会诊模范
在社区发病，出现胸部影像学改变，并舒服下述 4 项肺炎关联临床表示淘气 1 项，且之外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等其他疾病，不错临床会诊 CAP。
胸部影像学改变为新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。
临床表示 ：（1）新近出现的咳嗽、咳痰或者原有呼吸说念疾病症状加剧，伴或不伴脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血。（2）发烧。（3）肺实变体征和（或）闻及湿啰音。（4）外周血白细胞 >10×109/L 或 <4×109/L，伴或不伴细胞核左移。
4.2 分诊原则
急诊预检分诊是急诊患者就诊的要害风光，准确高效的预检分诊能早期识别疑似 CAP 患者，并根据病情分级实时处理。国度早期预警评分（national early warning score， NEWS）是评估急诊 CAP 患者病情的评分用具之一（表2）， NEWS 评分升高与病情严重性及入住重症监护病房（ intensive care unit， ICU）风险关联（表 3）。
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患者至急诊分诊台后，分诊照应应快速评估。若患者有发烧、咳嗽、咳痰或原有呼吸说念疾病症状加剧，可疑诊为 CAP。伙同患者的流行病学史，若计议传染性 CAP 则按传染病防治法处分；对于非传染性 CAP，通过 NEWS 评分进行危境分层并决定诊疗场所（图 1）。
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推选见解 2： 对疑诊 CAP 的急诊患者推选使用 NEWS评分按历程进行预检分诊，以决定患者的就诊场面（左证等第Ⅱ，推选等第 B）。
5 成东说念主 CAP 会诊念念路
5.1 初步会诊
大批 CAP 患者有发烧、咳嗽、咳痰或气促等典型表示。某些病原体（如嗜肺军团菌等）或重症 CAP 患者不仅出现呼吸说念症状，还可有全身症状及多脏器受累。老年 CAP 患者可无发烧咳嗽等典型症状，而表示为意志改变、乏力、尿失禁、举止才调减退、食欲下落等，或仅出现呼吸频率增快等不典型症状。血白细胞、 C 反应卵白（ C-reactive protein， CRP）、降钙素原（ procalcitonin， PCT）及白介素6等是协助会诊 CAP 的常用实验室诡计。CRP 可手脚 CAP会诊首选炎性象征物；细菌性肺炎 PCT 水泛泛升高，以0.25 μ g/L 手脚会诊阈值阔别细菌和非细菌感染的阴性估量值为 92.4%。白介素 6 等在判断病情以及预后具有一定的价值。胸部 X 线是会诊 CAP 的常用影像学方法，但其存在会诊蔓延或漏诊的风险。疑诊 CAP 而胸部 X 线正常者，应进行胸部 CT 扫描。大叶性肺炎、小叶性肺炎及间质性肺炎是 CAP 常见的影像表示，典型影像学表示（表4）有助于 CAP 的会诊。
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5.2 阔别会诊
需要在排除肺结核、肺癌、结缔组织疾病、间质性肺病、血管炎、肺水肿、肺栓塞、过敏性肺炎等疾病后方能会诊CAP（附录表1）。急诊大夫在初步会诊 CAP 的同期，应酌情安排相应试验和查验与上述疾病相阔别。
5.3 CAP 严重进程评估及分区处分
CAP 病情严重进程评估方法常用的有 CRB-65 评分、CURB-65 评分、肺炎严重指数（pneumonia severity index， PSI）评分、 APACHE Ⅱ评分及 SMATR-COP 评分等。其中 SMART-COP 评分相对复杂，不适于门急诊快速应用，但在估量 CAP 患者是否需要入住 ICU 的效率优于 CURB- 65 及 PSI 评分。CRB-65/CURB-65 评分系统简单易行，更适用于急诊快速评估。（表 5）
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CURB-65 和 PSI 评分主要用于评估 30 d 病死率，并不一定八成准确反应 CAP 严重进程，可按表 6 动态评估 CAP患者病情，一朝达到重症 CAP 模范，需实时转至有条目的单元（如急诊 ICU）诊治。
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推选见解 3： 会诊 CAP 时应进行关联阔别会诊，部分CAP 患者临床表示不典型，堤防漏诊。应快速评估患者病情严重进程，并进行合理分区处分。CRB-65/CURB-65 评分系统简单易行，适用于急诊快速评估（左证等第Ⅱ，推选等第 B）。
5.4 猜想可能的病原体及耐药风险
5.4.1 CAP 病原体猜想原则
准确猜想 CAP 病原体并赐与得当的教导性调养至关繁重，不错裁汰入院时候、改善患者预后。应根据患者的年事、基础病和危境要素、发病季节、流行病学信息、病情严重进程、症状体征、胸部影像学及实验室查验等轮廓猜想 CAP 可能的病原体及耐药风险。
应翔实参谋关联病史，如基础疾病史、近期旅行史、传染性疾病患者（如结核、流感、麻疹等）战争史、禽类战争史、易生息霉菌或嗜肺军团菌的环境涌现史、酗酒或药物阔绰史、误吸高风险（如吞咽破损）等情况，以猜想可能感染的病原菌（表 7）。典型影像学表示对猜想 CAP 病原体有一定匡助，不同病原菌所致 CAP 的影像学上有些具有特征性表示（表 4）。关联词，由于患者基础状态、病程及混杂感染等要素干扰，仅根据影像学只怕难以准确猜想病原体，临床需要伙同患者临床特征、实验室查验及细菌学查验等进行轮廓分析。
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5.4.2 耐药风险评估
CAP 病原菌的组成和耐药性，与地域、东说念主群及地区用药民俗等有较大关连，需充分分解腹地区的流行病学及耐药谱。已知感染耐药病原体的危境要素包括：乐龄、免疫按捺、侵袭性操作、反复入院史、耐药菌定植、近期应用广谱抗菌药等，不存在上述危境要素的患者耐药菌感染可能性较低（表 8）。
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推选见解 4： 根据患者的年事、基础病及关联危境要素、发病季节、流行病学特质、病情严重进程、临床特质、胸部影像学及实验室查验等来轮廓猜想 CAP 可能的病原体偏激耐药风险（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。
5.5 合理进行病原学查验
（1）由于教导性抗生素调养大批能取得成效，故不推选对于急诊门诊调养的轻症 CAP 患者成例进行病原学查验。但聚会性病例、启动调养收尾欠安及计议流感病毒等感染（检测收尾会影响调养有诡计选拔）的门诊患者建议进行病原学筛查。
（2）对于入院或急诊留不雅患者，明确致病病原体有助于针对性制定调养有诡计、优化抗菌药物管制、尽早发现应论述的特殊病原体。可根据患者病情和可及的医疗资源，针对性选拔病原学查验神志（不同临床特质 CAP 推选病原学查验见表 9）。
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痰标本是最常用的 CAP 病原学查验标本。及格的痰标本应是患者深呼吸后，由肺部深处咳出的分泌物，标本量应在 1 mL 以上，其中鳞状上皮细胞 <10 个 / 低倍视线，多核白细胞 >25 个 / 低倍视线，或二者比例 <1 ∶ 2.5。若痰标本中鳞状上皮细胞大于 10 个 / 低倍视线，则可能存在口咽部的细菌污辱，不宜作念痰培养。痰标本应该 2 h 内送到实验室处理。
推选见解 5 ： 不推选对于急诊门诊调养的轻症 CAP 患者成例进行病原学查验。但聚会性病例、启动调养收尾欠安及计议流感病毒感染的门诊患者建议进行病原学筛查。（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。入院或急诊留不雅患者，可有针对性选拔病原学查验神志（左证等第 I，推选等第 A）。
（3）有下列情况者，可酌情计议侵入性会诊技巧 ：①经受机械通气调养的重症 CAP 患者 ；② 对于启动教导性调养失败，怀疑特殊病原体感染，相配是免疫功能受损患者有契机性致病原感染高风险91 足交，成例方法获取的呼吸说念标本不成会诊时 ；③调养收尾欠安，需要与非感染性肺部疾病阔别会诊者。上述三种情况可获取气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、防污辱毛刷，以至内镜下或经皮肺组织活检。④肺炎兼并同侧胸腔积液不成明确病因者，可抽取胸腔积液进行病原学查验。
（4）入院的 CAP 患者，有下列要素之一的，可计议汇集支气管肺泡灌洗液、下呼吸说念分泌物、痰液或血液进行病原微生物基因高通量测序（ NGS）。①疾病初期即重症化，需要人命支援或经模范性抗感染调养 48~72 h 后，感染仍合手续加剧或影像学快速进展者；②计议特殊致病原成例检测难以检出者（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体、钩端螺旋体等）；③疑似传染病聚会性发病，无法明确病原体；④免疫按捺患者病情进展，成例查验难以明确病原微生物者；⑤成例培养及团员酶链式反应（PCR）等检测不成细目病原体且病情加剧者；⑥经模范抗感染调养，病灶摄取蔓延、需要阔别是否由非感染疾病所致者。
推选见解 6 ： 对于重症 CAP 患者、启动教导性调养失败、怀疑特殊病原体感染或需要与非感染性肺部疾病阔别会诊者、免疫功能受损有契机性致病原感染高风险者，可计议侵入性会诊技巧获取标本（气管内吸出物、支气管肺泡灌洗液、胸腔积液等）。（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。存在上述情况，或疑似传染病聚会性发病，无法明确病原体者，或成例培养及 PCR 等检测仍不成细目病原体且病情加剧者，可计议进行病原微生物基因 NGS 检测（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。
6 成东说念主 CAP 教导性抗感染调养
在制定教导性调养有诡计时，需要轮廓计议多方面要素：最可能的病原体、耐药风险、疾病严重进程、个体要素（如年事、基础疾病、抗生素过敏史、免疫功能状态），以及不同地区的病原体流行病学特征和耐药率。同期需爱好药物的药代能源学和药效学特性，以达到率领用药剂量、优化给药有诡计、留意耐药性发展、评估疗效以及个体化调养的想法（表10）。
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本指南对急诊 CAP 教导性抗感染调养的推选见解如下。
推选见解 7 ： 初步会诊细菌性 CAP 患者，争取接诊后4~8 h 内启动抗生素调养。脓毒症及脓毒性休克患者，建议1 h 之内启动抗生素调养。但急诊诊疗在追求'快”的同期，不成忽略必要的阔别会诊（左证等第Ⅱ，推选等第 B）。
推选见解 8 ： 对于急诊轻症 CAP 患者，推选选拔具有邃密生物利费用的抗感染药物单药口服，可选用阿莫西林克拉维酸或一代、二代头孢菌素；对于存在耐药风险患者，可选用青霉素类酶按捺剂复合物、三代头孢菌素，呼吸喹诺酮类或奥马环素。计议支原体、衣原体感染者，可选拔多西环素、米诺环素 ；在大环内酯类药物耐药率低的地区（<25%）可选拔大环内酯类药物 ；耐药率高的地区或对上述药物过敏或不耐受者可使用呼吸喹诺酮类（左证等第Ⅱ，推选等第 B）。
推选见解 9 ： 对于急诊留不雅 / 入院 CAP 患者，推选单独使用 β - 内酰胺类，或聚会四环素类 / 大环内酯类（耐药率低地区），或者单用呼吸喹诺酮类或奥马环素。有产ESBL 肠杆菌科菌感染高风险者，可选用头霉素类、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或碳青霉烯类。对于临床疑似肺结核的患者，教导性调养时不建议使用具有抗结核作用的喹诺酮类药物（左证等第Ⅱ，推选等第 B）。
推选见解 10 ： 对于急诊重症监护 CAP 患者，推选 β -内酰胺类聚会大环内酯类 / 四环素类，或聚会呼吸喹诺酮类。需评估产 ESBL 肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及MRSA 感染的风险（左证等第Ⅱ，推选等第 B）。
推选见解 11 ： 对于有吸入性肺热风险的患者，推选选拔具有抗厌氧菌活性的广谱抗菌药物，如 β - 内酰胺酶按捺剂复合物、莫西沙星、奈诺沙星或碳青霉烯类等。除非出现肺脓肿或脓胸等并发症，且上述药物调养收尾欠安之外，一般无需罕见聚会硝基咪唑类药物（左证等第Ⅱ，推选等第 A）。
推选见解 12 ： 在流感流行季节，对怀疑流感病毒感染的 CAP 患者，推选成例进行流感病毒抗原或核酸查验，并应尽早应用神经氨酸酶按捺剂（奥司他韦、帕拉米韦等）或 RNA 团员酶按捺剂（玛巴洛沙韦）等抗病毒调养。即使发病时候跨越 48 h 也推选应用抗病毒药物。需瞩目流感继发细菌或真菌感染的可能（左证等第Ⅱ，推选等第 A）。
推选见解 13 ： 对于妊娠期 CAP 患者，优先选拔妊娠风险等第较低的抗菌药物，如青霉素类和头孢菌素类，幸免使用对胎儿有风险的药物，如四环素类和喹诺酮类。必要时，可根据病原体及药敏收尾，选拔大环内酯类和 β -内酰胺酶按捺剂。对于哺乳期 CAP 患者，推选使用乳汁中浓度低、对婴儿影响小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和大环内酯类。如需使用对婴儿有较高风险的药物，建议暂停母乳喂养（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。
推选见解 14 ： 轻中度 CAP 患者，体温正常 48~72 h，临床情况踏实，可计议停用抗生素，一般疗程 5~7 d。对于重症患者，除舒服上述条目外， CPIS 评分≤ 6 分（表11），可计议停药。对于非典型病原体感染（如嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体等），一般疗程 7~10 d。免疫按捺、重症患者，或存在肺脓肿、脓胸、心内膜炎等并发症的患者，疗程可延长至 14~21 d（左证等第Ⅱ，推选等第 B）
7 成东说念主 CAP 方向性抗感染调养
在阐发 CAP 病原体后，应根据药敏测试收尾及患者情况选拔调养有诡计。对于 CAP 主要病原菌、推选的抗感染药物偏激使用方法，请参见附录表2。
8 成东说念主 CAP 轮廓调养
8.1 气说念管制
保管呼吸说念知道对 CAP 患者至关繁重，尤其是存在咳痰无力的老年东说念主，或并存核心神经系统疾患的患者。应嘱患者选用最有益于呼吸说念知道的体位，饱读舞用劲咳嗽排痰，若痰液不易咳出，可给予全身或局部的祛痰调养，东说念主工、机械排痰和体位痰液引流等，必要时可给予支气管彭胀剂和激素雾化吸入，以保管呼吸说念湿化妥协除气说念痉挛。气管插管患者，必要时可予纤支镜下吸痰及支气管肺泡灌洗术。清亮俯卧位或气管插管患者的俯卧位通气可促进痰液引流。
8.2 呼吸支援
CAP 患者应实时评估血氧水平，存在低氧血症的患者推选鼻导管或面罩氧疗，保管血氧填塞度在 90% 以上。相对于普通氧疗，经鼻高流量氧疗（high-flow nasal cannula oxygen therapy， HFNC）具有可控性精确给氧、充分加温湿化、减少剖解死腔、产生一定的气说念正压、增多呼气末肺容积及贬低呼吸功等上风。在 CAP 患者中，商量发现 HFNC 较普通氧疗更感奋、氧合更佳且不错贬低呼吸频率，可能贬低患者呼吸支援升级的需求。ROX 指数 [SpO2（/ FiO2× RR）]是一个有助于识别插管风险的诡计，在HFNC启动后2 h、6 h、12 h 时 ROX ≥ 4.88 与更低的插管风险关联。有商量建议 VOX 指数 [（SpO2/FiO2） /VT] 在估量 HFNC 成败的才调优于 ROX 指数， 2 h 时 VOX 指数 >20.91 及 6 h 时 VOX 指数 >22.67 可估量 HFNC 较高的成效率。
与高浓度氧疗比较，无创机械通气（NIV）能贬低CAP 兼并急性呼吸零落患者的气管插管率和病死率，使氧合指数得到更快、更显豁的改善，但重度低氧 CAP 患者（PaO2/FiO2<150 mmHg）则应严慎使用 NIV。适当以下条目者可试行 NIV：⑴患者清亮协作，病情相对踏实；⑵无痰或痰液破除才调好；⑶无多器官功能零落；⑷简明急性生理学评分（SAPS Ⅱ） <34 ；⑸ NIV 调养 1~2 h 后PaO2/FiO2>175 mmHg。若使用 NIV 率先 1~2 h 不成改善患者的呼吸频率和氧合状态，或不成贬低启动高碳酸血症患者的血二氧化碳水平，应实时改为有创机械通气。
重症 CAP 患者若伴有严重呼吸零落，需行气管插管和机械通气。应领受肺保护性通气计策，相配是急性呼吸疲钝轮廓征（acute respiratory distress syndrome， ARDS）的患者。推选使用小潮气量机械通气（6 mL/kg 理想体重），并根据低氧血症的严重进程、肺适当性等要素选拔适当的呼气末正压（PEEP）。应给予适当的赋闲镇痛调养；对于自主呼吸驱动过英雄可予肌松调养。应瞩目幸免过度赋闲和肌松，病情允许实时修起自主呼吸。 ARDS 患者需规定平台压在30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）以下，驱动压（平台压-PEEP）规定在 15 cmH2O 以下，以贬低病死率，缩小呼吸机关联肺损害。在重度 ARDS 患者中，早期俯卧位通气（16 h/d 以上）可显赫贬低病死率。
重症 CAP 可导致严重并发症，举例 ARDS、严重点功能不全、脓毒性休克等，在最优化的机械通气条目且领受俯卧位通气后仍然无法使病情得到缓解的情况下，不错计议对适合的患者奉行体外膜肺氧合（ECMO）调养。重症CAP 兼并 ARDS 患者行 ECMO 的指征：⑴ PaO2/FiO2<80 mmHg，合手续跨越 6 h；或 PaO2/FiO2<50 mmHg，合手续跨越3 h；⑵ pH 值 <7.25，且 PaCO2 ≥60 mmHg，合手续跨越 6 h，同期呼吸频率升至 35 次 /min 且机械通气成立调整至保管平台压≤32 cmH2O ；⑶机械通气时候 <7 d。
推选见解 15 ： CAP 患者中，对于无需立即气管插管的急性Ⅰ型呼吸零落患者，推选有条目时使用高流量氧疗代替普通氧疗。对于无需立即气管插管的合手续Ⅰ型呼吸零落或急性Ⅱ型呼吸零落患者，推选首选无创机械通气。重症 CAP患者如伴有严重的呼吸零落，应行有创机械通气， ARDS 者领受小潮气量行肺保护性通气，将平台压 / 驱动压规定在30/15 cmH2O 以下，重度 ARDS 者应时应用肌松剂和俯卧位通气。重症 CAP 患者兼并 ARDS、严重点功能不全等，轮廓调养无效时可计议奉行 ECMO（左证等第Ⅱ，推选等第 A）。
8.3 糖皮质激素
连年来，支援在重症 CAP 患者中使用小剂量糖皮质激素的商量徐徐增多。集中分析标明，氢化可的松≤ 400 mg/d 调养≤ 8 d 可贬低重症细菌性 CAP 患者 30 d 病死率。低剂量糖皮质激素调养可能对兼并脓毒性休克、ARDS 或两者兼有的呼吸说念感染危重患者有益。但应瞩目，低剂量糖皮质激素调养可能陪伴多种不良反应，包括高血糖、消化说念出血、神经精神破损、肌肉无力、高钠血症以及继发感染。对于免疫功能谬误的患者，应慎用糖皮质激素。总之，糖皮质激素在 CAP 的调养中应量度轻重，应根据病情严重度、并发症、免疫功能、器官功能和有无禁忌证等作念出轮廓评估。
推选见解 16 ： 对于轻症 CAP 患者不建议成例使用糖皮质激素 ；对于重症 CAP，相配是兼并脓毒性休克或ARDS 的患者，可计议小剂量短疗程使用糖皮质激素。（左证等第Ⅱ，推选等第 B）
8.4 容量管制
规定性液体管制是在血流能源学监测下，组织灌输基本得到保证的基础上，机体保管较低的前负荷诡计，必要时应用利尿剂或合手续肾脏替代疗法来达成液体进出量零平衡或负平衡，已被证实可使 ARDS 患者获益。规定性液体管制、应时液体负平衡在 CAP 中可改善肺适当性、增强抗感染收尾、改善心功能及保护肺间质结构完好性。
推选见解 17 ： 对于重症 CAP 患者，以轮回踏实为前提的液体负平衡可改善肺适当性，缩小肺水肿，改善心功能，有益于脱离呼吸机及感染的阁下（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。
8.5 肺康复
肺康复在改善 CAP 患者肺功能方面的价值受到临床招供与敬佩，具体方法包括怒放锻真金不怕火、呼吸教练、咳痰教练、养分疗法等。通过这些个体化的轮廓肺康复调养技巧，不错促进患者心肺耐力改善，补助原发病调养。
8.6 静脉血栓栓塞留意
对入院 CAP 患者建议领受 Caprini 评分或 Padua 评分进行深静脉血栓形成风险评估，并对出血风险进行评估，制订有针对性的留意和调养计策。低危患者饱读舞下床举止，卧床时进行踝泵怒放、股四头肌功能锻真金不怕火来奉行基本留意。中危患者且出血风险低者，可予药物或机械留意。抗凝药物可选拔普通肝素、低分子肝素或新式口服抗凝药。高危且出血风险低的患者，应予药物留意，或聚会机械留意。中高危患者且出血风险高者，建议进行机械留意。
8.7 养分支援调养
早期肠内养分模范化喂养历程可促进重症 CAP 患者肺功能修起，改善患者预后。重症 CAP 患者易出现应激性高血糖，为预后不良的危境要素，养分调养时应幸免血糖显赫波动。老年或重症 CAP 患者建议早期养分筛查、针对性奉行养分调养。
8.8 免疫救济调养
细胞免疫功能繁杂为 CAP 不良预后的危境要素，救济细胞免疫功能对预后可能具有积极意思。现在尚穷乏CAP 患者免疫低下的会诊模范，有商量教导大环内酯类抗生素的免疫救济作用在 CAP 的调养中有一定临床价值。其余免疫调养如免疫球卵白、胸腺肽等，需更多大规模临床试验来考据其在 CAP 中的有用性和安全性。
8.9 中医药补助调养
中医学以为 CAP 发病主要由于外邪侵袭、肺卫受邪，或浩气年迈、抗邪无力两个方面。当以辨证论治为主， CAP 临床常见证型包括实证类（风热犯肺证、外寒内热证、痰热壅肺证、痰浊阻肺证）、正虚邪恋类（肺秉性虚证、气阴两虚证）、危重变证类（热陷心包证、邪陷正脱证） 3 类8 个证型。急诊愚弄中医药调养时，治法应根据不同证型生动调整，亦可根据病情选拔关联中成药（痰热清打针
液、热毒宁打针液、血必净打针液、参附打针液、参麦打针液等）补助调养。
推选见解 18 ： 重症 CAP 患者需要轮廓调养，应爱好肺康复、养分调养和留意静脉血栓栓塞，可应时应用中医药补助调养，不推选成例应用免疫救济调养（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。
8.10 关联脏器功能支援调养
重症 CAP 容易并发脓毒性休克，在积极抗菌调养的同期，应实时给予液体复苏和血管活性药物，革职脓毒症的调养原则。对于急诊非重症 CAP 患者，需瞩目脓毒症的防治，其中 PCT 和乳酸是现在比较公认的估量和调养诡计。约 30% 的 CAP 患者在急性期偏激后数年内可能出现心血管并发症（如新发或加剧的心力零落、心律失常、心肌梗死等），与预后密切关联，急诊诊疗时需选用必要的监测和防治要领。对于重症 CAP 患者，需警惕脓毒症心肌病和急性心肌炎的发生。对于有冠心病基础的患者，应持续进行冠心病的二级留意药物调养，除非有无禁忌，不然不应改革基础用药有诡计。
急性肾损害（AKI）是 CAP 的主要并发症之一，继发AKI 时预后更差。商量发现，年事、慢性肾病史、意志破损、白卵白 <30 g/L 和乳酸 >2 mmol/L 等危境要素有助于早期识别 CAP 患者发生 AKI 的风险。在调养中应慎用肾毒性药物，并根据药物的药效学、药代能源学和肌酐破除率等调整药物剂量和给药频率，减少 AKI 的发生。对于如故兼并 AKI 的 CAP 调养，应保管正常的血容量、保合手血流能源学踏实、幸免缺氧，必要时给予肾脏替代调养。
急性胃肠说念损害常见于重症 CAP 患者。在调养原发病和纠正缺氧的同期，应尽早启动肠内养分，并减少解热镇痛药物的使用。对于非高危患者，不推选成例使用抑酸药物留意消化说念出血。质子泵按捺剂的使用并不成显赫贬低消化说念出血的风险，反而可能增多院内取得性肺炎的风险。
急性肝损害是 CAP 常见并发症之一，现在以为轻度的肝损害在 CAP 中较为无边，常常不影响预后。对于严重急性肝损害，应积极寻找潜在病因，包括既往肝病史、肝毒性药物的涌现、缺氧和轮回景况等要素，并密切监测生化诡计，警惕肝零落的发生。对于缺氧型肝损害应加强呼吸、轮回支援；对于疑似药物性肝损害的患者，应试虑停用或减量可疑药物。
推选见解 19 ： 重症 CAP 患者易并发多脏器功能破损，包括脓毒性休克、脓毒症心肌病、急性肾损害、急性胃肠说念损害及急性肝损害等，应动态评估器官功能，实时滋扰，以提高 CAP 的调养成效率（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。
9 成东说念主 CAP 调养后评估内容与处理
9.1 调养后评估内容
72 h 被以为是 CAP 患者达到临床踏实所需的中位时候，亦然气说念细菌浓度下落、获取关联标本或进行内镜查验的合理时候窗口，因此建议启动教导性调养 72 h 后对急诊 CAP患者进行病情评估。在重症 CAP 的调养过程中，应加强病情评估和密切监测。评估内容应包括以下几个方面：
9.1.1 临床情况
对于调养后体平和呼吸频率合手续改善，心率、血压及脉氧填塞度踏实的患者，可持续现时的抗感染有诡计。对于临床踏实且能耐受口服药物调养的患者可改用同类或抗菌谱附进且对致病菌敏锐的口服药物进行序贯调养。留不雅患者在序贯调养今日可赐与离院。
9.1.2 实验室查验
入院患者建议 72 h 后复查血成例、 CRP 和 PCT，必要时复查血气分析。重症患者动态监测炎症象征物、血气分析及器官功能等。
9.1.3 病原学查验
可复查成例微生物学查验如痰涂片及培养等，必要时可进行分子生物学检测如病原体核酸、痰或肺泡灌洗液NGS 等，或血清学如特异性抗原 / 抗体等。
9.1.4 胸部影像学
临床症状显赫改善的患者不推选常复原查胸部影像学。对于症状或体征合手续存在或恶化的患者，应复查胸部 CT或 X 线胸片。床旁超声在肺炎会诊中的应用日益泛泛，具有方便、无创、可重叠、易定性、与胸部 CT 一致性好等特质，建议有条目的单元积极开展，相配是对病情危重、搬动未便的患者。
9.2 调养失败的分析与处理
调养失败是指患者造反感染调养穷乏临床反应，或临床反应不及。主要包括三种体式 ：⑴早期调养失败，即入院 72 h 内病情恶化，进展至急性呼吸零落需机械通气或发展为脓毒性休克 ；⑵患者发烧和其他临床症状合手续存在，未达到临床踏实；⑶调养 72 h 后出现进展性肺炎，伴有临床恶化、呼吸零落或休克。调养失败的发生率因界说互异而异。我国多项商量高慢 CAP 患者调养失败率为11%~26.3%。调养失败会导致患者入院时候延长、增多入院费用及病死率。
对于调养失败的患者，应再行评估其危境要素、临床病史和启动微生物学收尾，仔细身材查验，完善或复查胸部 CT。同期，应复查微生物学查验，必要时进行 PCR、NGS 平分子生物学查验。调养失败的分析和处理可从并发症、会诊、病原、宿主及药物要素五个方面进行（图 2）。
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推选见解 20 ： 建议对轻中度 CAP 患者调养 72 h 后进行评估，重症 CAP 患者应实时动态评估。调养失败者从并发症、会诊、病原、宿主及药物要素五个方面进行分析和处理。（左证等第Ⅲ，推选等第 B）
9.3 成东说念主 CAP 出院模范
推选见解 21 ： CAP 患者会诊明确，经调养病情显豁好转，体温正常合手续跨越 24 h 且舒服下列临床踏实四项模范：①心率≤ 100 次 /min ；②呼吸频率≤ 24 次 /min ；③收缩压≥ 90 mmHg ；④吸空气时血氧填塞度≥ 90% 或者动脉氧分压≥ 60 mmHg。不错转为口服药物调养，无并发症需进一步处理，不错给予出院。
10 特殊类型 CAP
10.1 病毒性肺炎
成东说念主病毒性肺炎的特征包括 ：⑴大批具有季节性，可有流行病学战争史或群聚性发病；⑵老年东说念主和免疫功能低下者是高危东说念主群；⑶发病初期可有上呼吸说念症状、肌痛等； ⑷外周血白细胞计数可能正常或减低，降钙素原常常处于正常水平；⑸抗菌药物调养无效；⑹胸部 CT 表示为双侧、多叶间质性渗出、磨玻璃影，可伴有实变。腺病毒肺炎是一种特殊类型病毒性肺炎，占我国 CAP 的 2.94%，可累及免疫功能正常成东说念主，尤其在聚会东说念主群中高发，以中后生男性多见。少数患者飞快进展至重症肺炎，总体病死率为0.3%。
对于疑似病毒性 CAP 者，应尽早进行病毒分子生物学或抗原抗体检测，推选优先选拔多重 PCR 技巧，必要时进行 NGS 检测。病毒性 CAP 需警惕继发细菌感染可能，有细菌感染左证时实时使用抗菌药物。流感病毒检测阳性的重症 CAP，教导性调养建议隐秘金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌及流感嗜血杆菌。
超碰在线10.2 支原体肺炎
肺炎支原体肺炎在无基础疾病的青丁壮 CAP 患者中所占比例较高，秋冬为高发季节，隐没期为 1~3 周。大批患者仅低热和疲劳，部分患者可突发高热并伴有显豁的头痛、肌痛、恶心等症状。呼吸说念症状以干咳最为越过，可合手续４周以上，多伴有显豁的咽痛。极少数患者可伴发胃肠炎、心包炎、心肌炎、脑膜脑炎等。肺部特殊体征多不显豁，少数患者可闻及干湿性啰音。患者外周血白细胞总额和中性粒细胞比例一般正常，少数患者可升高， CRP 可显豁升高， PCT 常正常。肺部阳性体征少而影像学表示显豁是支原体肺炎的繁重特质，典型 CT 表示详见表 9，重症可兼并胸腔积液。
支原体核酸检测明智度和特异度均高，可手脚首选的检测技巧。支原体 IgM 抗体一般在感染后 4~5 d 出现，也可手脚早期感染的会诊诡计。肺炎支原体对大环内酯类抗菌药物具有很高的耐药率，确诊支原体肺炎的成东说念主患者首选四环素类或喹诺酮类药物。
10.3 鹦鹉热衣原体肺炎
鹦鹉热衣原体约占 CAP 病原体 1.03%，属于相对罕有的病原体 ， 但可导致重症 CAP。跟着病原检测技巧的发展，我国确诊的鹦鹉热衣原体 CAP 病例呈高潮趋势。国内一项多中心前瞻性商量高慢，在免疫功能正常的重症 CAP患者中，鹦鹉热衣原体的分离率为 8.0%。商量发现，41.9%~62.5% 的患者有明确的禽类战争史，如饲养鹦鹉或鸽子、战争活禽等，主要在冬、春季发病。临床表示包括发烧、相对缓脉，部分患者伴有咳嗽、咳痰、头痛、谵妄、肌肉酸痛和消化说念症状。约三分之一的患者并发急性呼吸零落。血白细胞大多正常，中性粒细胞常升高，淋巴细胞贬低。 CRP 和铁卵白常显豁升高，而 PCT 多正常或轻度升高，危重症患者 PCT 可显赫升高。胸部 CT 主要表示为实变影，部分为磨玻璃影样渗出，可兼并胸腔积液，多为单侧小数胸腔积液， 90.7％的患者肺部病灶局限于单侧肺。
现在临床鹦鹉热衣原体病原学检测主要依靠分子生物学检测技巧，包括多重 PCR 和 NGS 检测等。调养首选四环素类药物，重症患者可聚会大环内酯类或喹诺酮类药物。
10.4 嗜肺军团菌肺炎
嗜肺军团菌肺炎约占 CAP 的 1%。军团菌泛泛存在于水生环境和水分家数统中，主要通过吸入含有军团菌的气溶胶传播。我国全球场面空调系统、洗澡场面和病院水样中嗜肺军团菌检出率均较高。战争污辱水源，尤其是老年东说念主、男性，抽烟者及有慢性疾病或免疫按捺的东说念主群，感染风险较高。当 CAP 患者出现相对缓脉、意志破损、泻肚、休克、肝肾损害、低钠血症以及对 β - 内酰胺类抗菌药物无冒失时，需计议到嗜肺军团菌肺炎的可能。胸部影像相对特异性的表示是磨玻璃影中混杂着旯旮相对明晰的实变影。嗜肺军团菌肺炎常发展为重症，在重症 CAP 中占12.6%，兼并急性呼吸零落的病死率达 29.4%。对于免疫功能正常的轻、中度军团菌肺炎患者，推选使用呼吸喹诺酮类、大环内酯类或四环素类药物单药调养。对于重症病例、单药调养失败或免疫功能低下的患者，建议使用喹诺酮类聚会大环内酯类药物调养，应警惕聚会使用酿成的不良反应，相配是 QT 间期延长。
推选见解 22 ： 对疑似病毒性肺炎的患者，应尽早进行病原学检测，并警惕兼并细菌感染，重症患者启动调养可应用抗菌药物。 CAP 患者的病史参谋应包括禽类战争史、旅居史、环境涌现史等。当患者出现相对缓脉、神经系统症状、消化说念症状、肝肾损害、低钠血症等临床表示，伙同关联影像学特征，需计议鹦鹉热衣原体或嗜肺军团菌等感染可能（左证等第Ⅲ，推选等第 B）。
11 成东说念主 CAP 照顾与留意
11.1 成东说念主 CAP 照顾
11.1.1 预检分诊
预检分诊时应快速监测人命体征，除可使用 NEWS 评分进行危境分层，还可伙同低氧血症指数（HI=SPO2/RR）快速判断缺氧的严重进程， HI<1.3 教导病情危重。
11.1.2 症状照顾
动态监测患者体温，当出现体温≥38.5℃时推选使用温水擦浴、大血管经过处（头部、腋窝、腹股沟等）给予冰敷等物理降温。收尾不显时可给予药物降温，给药门道包括口服、外用（直肠给药）及静脉使用退热药。退热处理后瞩目不雅察患者体温、脉搏、血压及汗出的情况，保合手水电解质平衡 ；嘱患者盖被静卧，实时更换汗湿衣被。
11.1.3 用药照顾
照顾东说念主员进行药物调养时，需瞩目药物浓度、配伍禁忌、用药终结时候、药物的疗效和不良反应等。严格阁下输液速率，留意急性左心衰等输液关联并发症的发生。
11.1.4 饮食照顾
根据患者病情制定个性化饮食有诡计，动态评估患者养分状态，作念好饮食照顾。鼻饲养分者，需关怀胃肠说念耐受性，喂养热量和卵白质的达标等。
11.1.5 心绪照顾
应爱好患者心绪问题，设立邃密的护患关连，作念好心绪照顾，摒除患者惊惧、震悚等情愫，促进患者康复。重症患者需瞩目谵妄的留意和处理。
11.1.6 康复照顾
根据患者病情制定个性化早期康复锻真金不怕火，减少并发症。轻症者推选选用早期康复锻真金不怕火要领，包括有氧教练、肌力教练、呼吸肌教练、平衡教练、修起日常生存和职责的功能性教练等。重症 CAP 患者在 ICU 时间的康复包括使用一般留意计策、早期怒放锻真金不怕火、心绪滋扰等要领。条目允许时可磋磨康复医学科针对性康复调养。
推选见解 23： 照顾东说念主员在预检分诊、症状、用药、饮食、心绪及康复等方面积极参与，有益于促进 CAP 患者的修起（左证等第Ⅲ，推选等第 A）。
11.2 成东说念主 CAP 留意
11.2.1 疫苗接种
疫苗接种不错一定进程留意 CAP 的发病。推选成东说念主接种流感病毒疫苗 ；对于年事大于 60 岁或属于危境群体（慢性肺部疾病、慢性心血管疾病、糖尿病、慢性肾功能零落、肾病轮廓征、慢性肝病、免疫功能低下、功能或器质性无脾、长久居住养老院或其他医疗机构或抽烟者）的患者推选接种肺炎链球菌疫苗和流感病毒疫苗。常常接种疫苗 2~4 周后可产生具有保护水平的抗体。计议我国每年流感病毒举止岑岭出现的时候和合手续时候不同，建议实时接种疫苗。
11.2.2 生存思态
建议保合手邃密的卫生民俗，常常洗手，保合手口腔清洁。戒烟、幸免酗酒，保证休息，平衡饮食，留意便秘，保合手大便知道和幸免肠说念菌群失调。有咳嗽、喷嚏等呼吸说念症状时戴口罩或用纸巾讳饰口鼻，不去东说念主群密集地。
11.2.3 体育锻真金不怕火
根据个东说念主体质，参与适当的体育锻真金不怕火。可选用慢跑、游水以及自我熟识传统诱掖术、气功、技击等，以增强体质，留意 CAP 的发生。
通讯作家：徐军，Email: xujunfree@126.com；曹钰91 足交，Email: caoyu@wchscu.cn；朱华栋，Email: zhuhuadong1970@126.com；赵晓东；Email: zxd63715@126.com；于学忠，Email: yxz@medmail.com.cn
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